• 療養費支給申請書（保険証なしで受診したとき、治療用装具を購入したとき）
• 療養費支給申請書（はり・きゅう）
• 療養費支給申請書（あんま・マッサージ）

【添付書類】

• 下表参照

• 領収明細書
• 診療報酬明細書（レセプト）
  ※医療機関等での交付申し出が必要

• 領収書
• 輸血証明書

• 保険医が治療用装具への必要性を認め、装着確認をした証明書
• 領収書（名称、採型区分・種類等、価格が記載された料金明細、装具を扱った義肢装具士名が記載されたもの）
• 靴型装具の申請の場合は当該装具の写真（患者が実際に装着する現物であることが確認できるもの）

• 領収書（全額自己負担額の記載、患者氏名、施術日、領収印のあるもの）
• 保険医の施術同意書（※初療日から6ヶ月を経過した時点でさらに施術を受ける場合、再度医師の診察のうえ施術同意（再同意）が必要）
• 施術報告書（写し）（※施術者の施術報告書交付料が算定されている場合）
• 往療状況確認表（※往療の施術を受けた場合、施術者が記入したもの）

• 領収書
• 保険医の作成指示書等
• 患者の検査結果

• 領収書
• 保険医の作成指示書等（備考として疾病名が記載された処方箋等支給対象となる疾病のため指示したことが確認できるもの）

• 弾性着衣等 装着指示書（悪性腫瘍の術後・原発性）
• 領収書

• 弾性着衣等 装着指示書（慢性静脈不全による難治性潰瘍治療）
• 領収書

• 海外療養費支給申請書

【添付書類】

• 海外の病院で発行された「診療内容明細書」
• 海外の病院で発行された「領収明細書」
• これらの日本語翻訳
• 海外に渡航した事実が確認できる書類（パスポート等）の写し
• 海外の医療機関等に対して療養内容の照会を行うことの同意書

• 給付額は、国内の健康保険で定めた治療費を基準とした額になります。
• 適切な審査実施のため、海外渡航の事実や渡航期間の確認として、パスポート等の提示を求める場合があります。