保険給付とは

健康保険では、業務外で発生した病気やけが、または、出産および死亡した場合に定められた各種の給付金を支給します。これらの、診療を提供したり給付金を支給することを「保険給付」といいます。

POINT

業務外の病気やけがに支払います

業務外の原因で病気やけがをしたときに、健康保険を扱う病院や診療所の窓口で保険証を提出すると、次のような療養を受けることができます。

健康保険は、業務外の病気やけがに対して給付を行うもので、勤務中や通勤途中でけがをしたときは労災保険の扱いになります。重複して給付を受けることはできませんので、ご注意ください。

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を「現物給付」、現金を給付する方法を「現金給付」と呼びます。

健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

健康保険が使えないとき	健康保険が使えるとき
仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきがなど	治療を必要とする症状があるもの
回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視など	視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方せん
美容のための整形手術	けがの処置のための整形手術
健康診断、生活習慣病検査、人間ドック	診察の結果、治療が必要と認められた場合の治療
予防注射、予防内服	傷口から感染している可能性がある場合の破傷風の予防注射
正常な妊娠・出産	妊娠高血圧症候群、異常出産など、治療する必要があるもの不妊症の治療（年齢、治療内容等による制限あり）
経済的理由による人工妊娠中絶	経済的理由による場合以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶

業務外の病気やけがであっても、次のような場合には保険給付が制限されます。

給付制限行為：「故意」又は「故意の犯罪行為」	給付制限内容
【故意に起こした犯罪行為】飲酒運転（酒酔い運転、酒気帯び運転）無免許運転道路交通法の規定違反行為により著しく危険を生じさせた行為、又は著しく他者へ迷惑を及ぼす行為 ※同乗者も、運転者の状況を認識していた場合は同様の制限を適用法令に違反した行為【故意に給付を生じさせた行為】自殺（未遂）行為（精神障害により行為結果への認識能力がない場合を除く）争議行為、禁止区域立入による行為（あらかじめ認識していた場合）保険給付を受ける目的で故意に給付事由を生じさせた行為（自傷行為等）	全部制限（埋葬料以外）

給付制限行為：「故意」又は「故意の犯罪行為」

給付制限内容

【故意に起こした犯罪行為】

【故意に給付を生じさせた行為】

全部制限
（埋葬料以外）

給付制限行為：闘争・泥酔・著しい不行跡	給付制限内容
【闘争】自ら引き起こした闘争、喧嘩偶発的なもので、双方の暴力行為があった場合の闘争、喧嘩 ※正当防衛が認められる場合、偶発的で無抵抗の場合は給付制限なし	1.　の場合全部制限（埋葬料以外） 2.　の場合保険適用の医療費総額、傷病手当金、療養費を50％制限
【泥酔・著しい不行跡】著しい泥酔に起因する負傷社会通念上、道徳的、社会的に避難される行為	1.　2. 付加給付を制限

給付制限行為：闘争・泥酔・著しい不行跡

給付制限内容

【闘争】

1.　の場合
全部制限
（埋葬料以外）

2.　の場合
保険適用の医療費総額、傷病手当金、療養費を50％制限

【泥酔・著しい不行跡】

1.　2.
付加給付を制限

※上記の他、健康保険組合が指示する質問や診断などを拒んだときや、正当な理由なく医師の指示に従わなかったときも、給付の一部が制限されます。
また、少年院や刑事施設・留置場などに入っている場合は、公費で療養の給付を受けられることから保険給付が行われません。

療養にあたって保険証が提出された場合、医療機関は健康保険組合が負担する分の治療費を1ヵ月ごとにまとめて請求します。その際、全国すべての医療機関と健康保険組合がそれぞれに請求や支払いを行うと、大変繁雑な作業となります。

そこで、医療費の請求および支払いは、社会保険診療報酬支払基金等の審査支払機関を通じて行われます。このため健康保険組合に医療費が請求されるのは、おおよそ2ヵ月後となり、健康保険からみなさんに給付金が支給される場合なども、診療月の3ヵ月後以降に行われることになります。