保険給付とは

業務外の病気やけがに給付

業務外の原因で病気やけがをしたときに、健康保険を扱う病院や診療所では、次のような療養を受けることができます。

• 診察
• 薬剤または治療材料の支給
• 処置、手術その他の治療
• 在宅療養・看護
• 入院・看護

勤務中や通勤途中のけがは労災保険の扱いに

健康保険は、業務外の病気やけがに対して給付を行うもので、勤務中や通勤途中でけがをしたときは労災保険の扱いになります。重複して給付を受けることはできませんので、ご注意ください。

• ※業務上の負傷等でも労災保険の給付対象とならない場合は、法人（5人未満の法人除く）の役員としての業務を除き、健康保険の給付対象となります。

現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を「現物給付」、現金を給付する方法を「現金給付」と呼びます。

健康保険でかかれない場合があります

健康保険の給付の対象となるのは、治療方法として安全性や有効性が認められ、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。

健康保険が使えないとき	健康保険が使えるとき
仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、アザ、ニキビ、ホクロ、わきが等	治療を必要とする症状があるもの
回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視等	視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方せん
美容のための整形手術	けがの処置のための整形手術
健康診断、生活習慣病検査、人間ドック	診察の結果、治療が必要と認められた場合の治療
予防注射、予防内服	傷口から感染している可能性がある場合の破傷風の予防注射
正常な妊娠・出産	妊娠高血圧症候群、異常出産等、治療する必要があるもの 不妊症の治療（年齢、治療内容等による制限あり）
経済的理由による人工妊娠中絶	経済的理由による場合以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶

保険給付を制限されるときがあります

業務外の病気やけがであっても、健康保険法および当健康保険組合が定める保険給付の制限に関する要綱により、次のような場合には保険給付が制限されます。

絶対的給付制限（健康保険法第116条）

給付制限行為：故意の犯罪行為・故意に給付を生じさせた行為	給付制限内容
故意の犯罪行為 ①飲酒運転（酒酔い運転、酒気帯び運転） ②無免許運転 ③居眠り運転（飲酒や薬物等の影響、あるいは過労や病気等で正常な運転が困難な状態であることを自覚しながらの意図的な運転） ④道路交通法の規定違反行為により著しく危険を生じさせた行為、又は、著しく他者へ迷惑を及ぼす行為 ⑤法令に違反した行為 ※①～④については、同乗者も運転者の状況を認識していた場合、同様の制限を適用する。	埋葬料を除く全部制限
故意に給付事由を生じさせた行為 ①自殺（未遂）行為 （精神障害により、その行為の結果に対する認識能力がない場合を除く） ②争議行為、禁止区域立入による行為（あらかじめ認識していた場合） ③保険給付を受ける目的で故意に給付事由を生じさせた行為（自傷行為等）	埋葬料を除く全部制限

裁量的給付制限（健康保険法第117条）

給付制限行為：闘争・泥酔・著しい不行跡	給付制限内容
闘争 ①自ら引き起こした闘争、喧嘩 ②偶発的な事故だが、双方の暴力行為があった場合の闘争、喧嘩 （正当防衛が認められる場合や偶発的で無抵抗の場合は給付制限なし）	①埋葬料を除く全部制限 ②保険適用の総医療費、傷病手当金、療養費を50%制限
泥酔 ①著しい泥酔に起因する負傷	付加給付を制限
著しい不行跡 ①居眠り運転（絶対的給付制限の故意の犯罪行為③を除く） ②社会通念上、道徳的、社会的に非難される行為	付加給付を制限

罰則的給付制限（健康保険法第121条）

給付制限行為：答弁の拒否	給付制限内容
答弁の拒否 ①負傷原因届や施術内容回答書を提出しない等組合が指示する質問や診断等を拒んだとき	埋葬料を除く全部制限

上記の他、少年院や刑事施設等に収容・拘禁された場合、正当な理由なく健康保険組合の療養に関する指示に従わない場合、また、偽りやその他の不正行為により保険給付を受けた（または受けようとした）場合等も保険給付が制限されます。

医療費支払いのしくみ

けがや病気の治療を受けた場合、医療機関は健康保険組合が負担する治療費を1ヵ月分ごとにまとめて請求しますが、全国すべての医療機関と健康保険組合が個々に請求や支払いを行うと大変繁雑な作業となるため、請求・支払いは審査支払機関（社会保険診療報酬支払基金等）を通して行われています。
このため、健康保険組合に医療費が請求されるのは診療月の約2ヵ月後、健康保険組合から高額療養費等の給付金が支給されるのは約3ヵ月後以降になります。